利用料金(多床室)

利用料金について(多床室)

〈サービス利用料金(1日あたり)〉(契約書第6条参照)

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額(自己負担額)と居住費及び食費の合計金額をお支払いください。

(サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。) 

《多床室の場合》 サービス利用料金表
1.ご契約者の要介護度と
サービス利用料金
要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5
6,300円 6,990円 7,700円 8,390円 9,070円
2.うち、介護保険から
給付される金額
5,670円 6,291円 6,930円 7,551円 8,163円
3.サービス利用に係る
自己負担額(1-2)
630円 699円 770円 839円 907円
4.居住費 450円
5.食 費 1,580円
6.自己負担額合計 2,660円 2,729円 2,800円 2,869円 2,937円
(3+4+5)

《多床室の場合》 (旧措置者)
1.ご契約者の要介護度と
サービス利用料金
要支援等・要介護度1 要介護度2・3 要介護度4・5
6,300円 7,400円 8,730円
2.うち、介護保険から
給付される金額
5,670円 6,660円 7,857円
3.サービス利用に係る
自己負担額
630円 740円 873円
(1-2)
4.居住費 450円
5.食 費 1,580円
6.自己負担額合計 2,660円 2,770円 2,903円
(3+4+5)

 なお、保険者(市区町村)への申請により介護保険負担限度額の認定を受けている方は、所得に応じて利用者負担の軽減措置がありますので、実際に負担いただく額は、以下の表のとおりとなります。 

介護保険負担限度額認定者のサービス利用料金
《多床室の場合》
利用者負担第1段階
1.ご契約者の要介護度と
サービス利用料金
要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5
6,300円 6,990円 7,700円 8,390円 9,070円
2.うち、介護保険から
給付される金額
5,670円 6,291円 6,930円 7,551円 8,163円
3.サービス利用に係る
自己負担額(1-2)
630円 699円 770円 839円 907円
4.居住費 0円
5.食 費 300円
6.自己負担額合計 930円 999円 1,070円 1,139円 1,207円
(3+4+5)
 
利用者負担第2段階
1.ご契約者の要介護度と
サービス利用料金
要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5
6,300円 6,990円 7,700円 8,390円 9,070円
2.うち、介護保険から
給付される金額
5,670円 6,291円 6,930円 7,551円 8,163円
3.サービス利用に係る
自己負担額(1-2)
630円 699円 770円 839円 907円
4.居住費 320円
5.食 費 390円
6.自己負担額合計 1,340円 1,409円 1,480円 1,549円 1,617円
(3+4+5)
 
利用者負担第3段階
1.ご契約者の要介護度と
サービス利用料金
要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5
6,300円 6,990円 7,700円 8,390円 9,070円
2.うち、介護保険から
給付される金額
5,670円 6,291円 6,930円 7,551円 8,163円
3.サービス利用に係る
自己負担額(1-2)
630円 699円 770円 839円 907円
4.居住費 320円
5.食 費 650円
6.自己負担額合計 1,600円 1,669円 1,740円 1,809円 1,877円
(3+4+5)

☆ 上記表の要介護度別サービス料金以外に、職員の配置状況等に応じて、厚生労働省の定める基準に従い、下記の料金でご負担を頂くことになります。また、このような場合には、事前にご通知いたします。 

精神科医療養指導加算 5円/1日
個別機能訓練加算 12円/1日
栄養マネジメント加算 14円/1日
日常生活継続支援加算 23円/1日
サービス提供体制強化加算Ⅰ 12円/1日
サービス提供体制強化加算Ⅱ 6円/1日
サービス提供体制強化加算Ⅲ 6円/1日
夜勤職員配置加算 13円/1日
看護体制加算(Ⅰ) 4円/1日
看護体制加算(Ⅱ) 8円/1日
認知症専門ケア加算Ⅰ 3円/1日
認知症専門ケア加算Ⅱ 4円/1日
口腔機能維持管理加算 110円/1月
口腔機能維持管理体制加算 30円/1月
介護職員処遇改善加算(Ⅰ) 所定単位×25/1000
介護職員処遇改善加算(Ⅱ) 所定単位×25/1000×90/100
介護職員処遇改善加算(Ⅲ) 所定単位×25/1000×80/100

☆ ご契約者が、若年性認知症と診断された場合には、若年性認知症入所者受入加算分として、1日あたり120円をご負担していただくことになります。
☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額を介護保険から払い戻す手続をとっていただくことになります(償還払い)。
償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ 一時外泊について(契約書第23条参照)は、外泊期間中に全食とらない日数分の食事に係る負担額は利用料金から差引きます。但し、その間の居住費につきましては、負担額はお支払いいただきます。
☆ ご契約者に介護保険料の未納がある場合には、自己負担額については上表と異なることがあります。
☆ 新規入所された場合、もしくは30日を越えて入院した後に施設へ戻られた場合には、最初の30日間分については、初期加算分として1日あたり30円をご負担して頂くことになります。また、退所時の相談援助の場合には、自己負担額の加算があります。
☆ 常勤医の配置、障害者生活支援員の常勤配置等を充実させた場合には、上記の表以外に厚生労働省の定める基準に従いご負担いただくことになります。また、このような場合には、事前にご通知いたします。
☆ 経口維持加算は、嚥下機能障害を有し誤嚥が認められる者に対し特別な管理を行った場合180日を限度として1日につき5円、療養食加算は医師の発行する食事箋に基づき療養食を提供した場合に1日につき23円をそれぞれの加算対象となった場合にご負担していただくことになります。またこのような場合には、事前にご通知いたします。
☆ 看取り介護加算は、医学的所見に基づき回復の見込みがないと診断された場合、ご契約者及びその家族の希望に応じて看取り介護を提供させていただきます。死亡日は1280円、死亡日の前日、前々日は1日につき680円、死亡日以前4~30日は1日につき80円を、死亡月に30日間を上限としてご負担していただくことになります。またこのような場合には、事前にご通知いたします。
☆ 認知症行動・心理症状緊急対応加算は、医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に介護福祉施設サービスを行うことが必要であると判断された者に対して、介護福祉施設サービスを行った場合入所した日から起算して7日を限度として1日につき200円ご負担いただくことになります。またこのような場合には、事前にご通知いたします。
(2)介護保険の給付対象とならないサービス(契約書第4条、第6条参照)
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
〈サービスの概要と利用料金〉
① 契約者が使用する居住費
ご契約者のご利用いただく多床室を提供します。
利用料金 : 1日あたり450円
② 契約者の食事の提供
   ご契約者の栄養状態に適した食事を提供します。
利用料金 : 1日あたり1,580円
③ 特別な食事(酒を含みます。)
ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金:特別な食事のために要した追加の費用
④ 理髪・美容
〔理髪サービス〕
月に1回、理容師の出張による理髪サービス(調髪、顔剃、洗髪)をご利用いただけます。
利用料金:実費となります。
〔美容サービス〕
月に1回、美容師の出張による美容サービス(調髪、パーマ、洗髪)をご利用いただけます。
利用料金:実費となります。
⑤ 預り金の管理
ご契約者の希望により、預り金管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
○ 管理する金銭の形態:施設の指定する金融機関に預けいれている預金
○ お預かりできるもの:上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、年金証書
○ 保管管理者:施設長
○ 出納方法:手続の概要は以下の通りです。
・ 預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・ 保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・ 保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。
○ 利用料金:1か月当たり1,000円
⑥ レクリェーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリェーションやクラブ 活動に参加していただくことができます。
利用料金:材料代等の実費をいただきます。
(クラブ活動)
書道、生け花、絵画、陶芸、手芸、カラオケ(材料代・教材費等の実費をいただきます。)
⑦ 複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録その他の複写物を必要とする場合には実費相当分として下記の金額をご負担いただきます。
1枚につき  10円
⑧  日常生活
日常生活用品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
日常生活用品(衣服・下着類、衛生用品、文具、書籍等)の購入を代行いたします。費用としては、代金の実費をいただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。(当施設は原則として、自洗の布オムツを使用しております。)
⑨ ご契約者の移送に係る費用
   ご契約者の通院や入院及び外泊時の移送サービスを行います。
※ ご利用毎に、距離、所要時間等を勘案して、算出した金額。
5kmまでは:3,000円、5kmを超えると:1km毎に300円
⑩ 契約書第21条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金(1日あたり居住費・食費含む)
ご契約者の要介護度 要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5    
料  金 8,330円 9,020円 9,730円 10,420円 11,100円    
ご契約者が、要介護認定で自立または要支援と判定された場合8,330円
(1日あたり居住費・食費も含む)
なお、この期間中において、介護保険による給付があった場合には、上記の表により計算した金額からこの介護保険給付額を控除することといたします。
 
(3) 利用料金のお支払い方法(契約書第6条参照)
前記(1)、(2)の料金・費用は、1か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月15日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。(1か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。)

ア.窓口での現金支払                            
イ.利用者個人の預り金より支払                            
ウ.下記指定口座への振り込み                            
中国 銀行  赤穂 支店  普通預金 1293549                            
名義人 特別養護老人ホーム桜谷荘 施設長 立坂 守                            
トクベツヨウゴロウジンホームサクラダニソウ                            
シセツチョウタテサカマモル

(4)  入所中の医療の提供について                            
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。(但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。

①協力医療機関  
 医療機関の名称  赤穂記念病院
 所 在 地  兵庫県赤穂市塩屋3450-5
 診 療 科  内科・消化器科・循環器科・リハビリテーション科
   
②協力歯科医療機関  
医療機関の名称  中田第2歯科医院 (院長 中田 守正)
所 在 地  赤穂市南野中275

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